玉山縣醫(yī)療保障局2024年工作總結(jié)及2025年工作計(jì)劃

玉山縣醫(yī)療保障局2024年工作總結(jié)及

2025年工作計(jì)劃

2024年，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下，縣醫(yī)保局深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和黨的二十屆三中全會(huì)精神、習(xí)近平總書(shū)記考察江西重要講話精神及對(duì)醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)縣委、縣政府部署要求，以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，始終突出參保擴(kuò)面、待遇保障、便民利民、基金監(jiān)管等重點(diǎn)任務(wù)，全面有序推進(jìn)醫(yī)保各項(xiàng)工作。現(xiàn)將我局2024年工作情況及2025年工作計(jì)劃匯報(bào)如下。

一、2024年重點(diǎn)工作開(kāi)展情況

（一）突出政治引領(lǐng)，全面加強(qiáng)黨的建設(shè)。一是持續(xù)抓黨建引領(lǐng)。進(jìn)一步強(qiáng)化思想建設(shè)，把中心組學(xué)習(xí)、專題黨課、群腐集中整治等工作做實(shí)，并結(jié)合“主題黨日”組織黨員干部職工積極開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳、基金安全知識(shí)宣傳等活動(dòng)，真正發(fā)揮黨員先鋒模范作用。始終堅(jiān)持推進(jìn)黨支部標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)“三會(huì)一課”、組織生活會(huì)、民主評(píng)議黨員等黨內(nèi)生活制度，貫徹落實(shí)黨務(wù)公開(kāi)制度。二是持續(xù)抓清廉醫(yī)保建設(shè)。局黨組書(shū)記認(rèn)真落實(shí)全面從嚴(yán)治黨第一責(zé)任人責(zé)任，著重抓實(shí)黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育、群腐工作、黨風(fēng)廉政建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)等工作，注重抓早抓小，防微杜漸，推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。始終堅(jiān)持以黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育為載體，深入學(xué)習(xí)新修訂的《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》，下發(fā)《縣醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治工作實(shí)施方案》、《玉山縣醫(yī)療保障局內(nèi)部控制制度專項(xiàng)檢查工作方案》，目前已按要求完成了相關(guān)自查自糾工作，切實(shí)做到以制度管人管事，形成常態(tài)長(zhǎng)效。今年3月，召開(kāi)了全面從嚴(yán)治黨工作會(huì)議，簽訂了《2024年度黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書(shū)》，形成了以上率下、層層壓實(shí)責(zé)任的黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任體系。三是持續(xù)抓意識(shí)形態(tài)建設(shè)。圍繞黨管意識(shí)形態(tài)工作原則，把意識(shí)形態(tài)工作納入黨組重要議事日程，切實(shí)把意識(shí)形態(tài)工作貫穿到思想政治建設(shè)、干部隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療保障工作始終。今年3月，邀請(qǐng)駐縣衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組組長(zhǎng)到局講授廉政黨課。今年7月，組織召開(kāi)全體黨員干部會(huì)議，專題傳達(dá)學(xué)習(xí)了黨的二十屆三中全會(huì)精神，并就貫徹落實(shí)會(huì)議精神作出具體安排部署。

（二）緊抓民生實(shí)事，全力保障待遇落實(shí)。一是深入實(shí)施全民參保計(jì)劃。今年10月，召開(kāi)了全縣2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳動(dòng)員大會(huì)，對(duì)全縣2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作進(jìn)行了安排部署。縣醫(yī)保局堅(jiān)持以“全民參保一個(gè)也不能少”的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，堅(jiān)持線上線下雙向發(fā)力，依托定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村便民服務(wù)中心，通過(guò)宣傳展板、宣傳折頁(yè)、LED電子屏等載體，讓醫(yī)保政策“隨處可見(jiàn)”。并組織干部職工下沉一線，開(kāi)展了醫(yī)保政策“鄉(xiāng)村行”活動(dòng)，確保醫(yī)保政策宣傳深入基層、不留死角。同時(shí)，以微信工作群、“玉山縣醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)及抖音號(hào)等為載體，積極發(fā)布醫(yī)保政策、普及醫(yī)保知識(shí)、解答醫(yī)保疑惑，引導(dǎo)群眾積極繳費(fèi)參保。截至目前，全縣有53.3萬(wàn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是做好長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)工作。充分發(fā)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）廣泛宣傳長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策，積極動(dòng)員符合條件的失能人員申報(bào)待遇。我局積極與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)接，確定業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，每月定期在“玉山縣醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)上公示長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受名單，確保待遇有效落實(shí)到位。截至目前，全縣現(xiàn)有享受長(zhǎng)護(hù)待遇2957人，其中享受居家小額自主照料2507人、享受親情護(hù)理待遇201人、享受機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理待遇249人，現(xiàn)已發(fā)放長(zhǎng)護(hù)待遇資金1256萬(wàn)元。三是貫徹落實(shí)醫(yī)療救助政策。完善困難人員動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，及時(shí)對(duì)新增特困、低保、邊緣易致貧等重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)人員身份標(biāo)識(shí)，定期向民政、鄉(xiāng)村振興等部門和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）推送困難人群參保進(jìn)度，確保困難人員100%參保。截至目前，已資助39033人參保，實(shí)施醫(yī)療救助13.7萬(wàn)人次，發(fā)放醫(yī)療救助資金4371萬(wàn)元。四是扎實(shí)做好慢性病服務(wù)保障。積極推行門診慢性病線上申報(bào)認(rèn)定工作，每月及時(shí)完成慢性病材料歸檔、復(fù)核等工作，確保慢性病鑒定通過(guò)的參保人員及時(shí)享受到慢性病報(bào)銷待遇。截至今年10月，全縣門診慢特病待遇享受23.7萬(wàn)人次，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付7177萬(wàn)元。

（三）加大監(jiān)管力度，筑牢基金安全防線。一是全面開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。聯(lián)合縣公安局、財(cái)政局、衛(wèi)健委、市監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)《玉山縣2024年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，建立健全多部門聯(lián)合協(xié)作機(jī)制，在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)。截止目前，通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)整治、專項(xiàng)檢查、交叉檢查、智能監(jiān)管等形式多樣的檢查共追回醫(yī)保基金2487萬(wàn)元，違約罰款32萬(wàn)元，退出醫(yī)保定點(diǎn)涉及民營(yíng)醫(yī)院2家，藥店20家，診所6家，通報(bào)142起，扣除定崗醫(yī)師積分54人。二是用活用好聯(lián)合監(jiān)管協(xié)作機(jī)制。全面落實(shí)好打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，聯(lián)合縣衛(wèi)健委對(duì)“八類人員”就醫(yī)數(shù)據(jù)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，并邀請(qǐng)臨床專家集中評(píng)審病歷，共核查5737份病歷，違規(guī)病歷478份，對(duì)符合移送的問(wèn)題及時(shí)移送，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題依法依規(guī)及時(shí)處理到位。三是認(rèn)真核實(shí)智能審核可疑數(shù)據(jù)。對(duì)市醫(yī)保局推送的智能審核和2024年智能審核可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，目前已完成可疑數(shù)據(jù)核查工作，共追回違規(guī)醫(yī)保基金金額23萬(wàn)元。四是積極開(kāi)展醫(yī)保藥品追溯碼信息采集應(yīng)用工作。今年9月，根據(jù)國(guó)家、省、市統(tǒng)一部署安排，縣醫(yī)保局努力推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品耗材追溯碼信息采集接口改造和應(yīng)用測(cè)試工作，將實(shí)現(xiàn)依托于省醫(yī)保信息平臺(tái)綜合監(jiān)管子系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品耗材倒賣、串換等異常數(shù)據(jù)情況，篩查藥品異常使用情況，開(kāi)展事中審核和事后監(jiān)管檢查工作。目前，除村衛(wèi)生室外其余定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已完成追溯碼信息采集工作。五是快速核查疑點(diǎn)線索。對(duì)上級(jí)下發(fā)的疑點(diǎn)線索，堅(jiān)持第一時(shí)間響應(yīng)，及時(shí)組織工作人員進(jìn)行核查，并按時(shí)上報(bào)相關(guān)核查情況，今年共核查疑點(diǎn)線索8批次。六是引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展常態(tài)化自查自糾工作。組織各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照《江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問(wèn)題清單》，對(duì)基金使用情況全面開(kāi)展自查，自覺(jué)梳理診療過(guò)程中存在的盲區(qū)和違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)糾正不規(guī)范結(jié)算行為，主動(dòng)退回違規(guī)金額，目前已主動(dòng)退回違規(guī)使用醫(yī)保基金125萬(wàn)元。七是不斷增強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)守法履約意識(shí)。根據(jù)工作實(shí)際，及時(shí)修訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和《防范欺詐騙保承諾書(shū)》，規(guī)范服務(wù)行為。以欺詐騙保集中宣傳月為契機(jī)，積極開(kāi)展戶外宣傳和集體約談、警示教育及醫(yī)保法規(guī)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，利用微信公眾號(hào)發(fā)布打擊欺詐騙保典型案例40余篇，進(jìn)一步提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法治思想意識(shí)，繃緊打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全神經(jīng)弦。

（四）堅(jiān)持便民惠民，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。一是推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”。聚焦“高效辦成一件事”，按照省市統(tǒng)一部署，落實(shí)新生兒免費(fèi)參保和門診慢性病線上申請(qǐng)認(rèn)定工作，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、“贛服通”實(shí)現(xiàn)“落地即參保”、“辦事不用跑”，有效減少了群眾辦事時(shí)間和成本。二是便利異地就醫(yī)備案。參保人可在微信國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、“贛服通”等平臺(tái)進(jìn)行自主就醫(yī)備案。今年來(lái)，跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出12621萬(wàn)元，較去年同期增加2006萬(wàn)元，同比增幅18.9%，有效解決了參保群眾“跑腿”“墊資”問(wèn)題。三是便捷群眾醫(yī)保信息查詢。向參保群眾宣傳醫(yī)保信息查詢渠道，在“玉山縣醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)內(nèi)嵌入醫(yī)保信息查詢?nèi)肟?/font>，方便群眾查詢醫(yī)保賬戶、參保記錄等信息。四是堅(jiān)持醫(yī)保服務(wù)“一窗通辦”。縣行政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口不分事項(xiàng)提供一窗受理的一站式服務(wù)。截至目前，醫(yī)保經(jīng)辦大廳后臺(tái)辦件量28342件，面對(duì)面辦件量10330件，零星材料手工審核4906件。