玉山縣醫(yī)療保障局2023年工作總結(jié)和2024年工作計(jì)劃

2023年，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)主管部門的精心指導(dǎo)下，縣醫(yī)保局以黨的二十大精神為指引，強(qiáng)基礎(chǔ)、促改革、優(yōu)服務(wù)、防風(fēng)險(xiǎn)，在推進(jìn)新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展中，積極回應(yīng)群眾對醫(yī)保工作新期待、展現(xiàn)醫(yī)保部門使命擔(dān)當(dāng)，以保障參保人員切身利益為重點(diǎn)、以確?；鸢踩珵榍疤帷⒁詷?gòu)建陽光醫(yī)保為目標(biāo)，不斷夯實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，取得了較好的成效?，F(xiàn)將2023年工作總結(jié)和2024年工作計(jì)劃匯報(bào)如下：

一、2023年工作開展情況

（一）抓黨建、促教育，隊(duì)伍建設(shè)堅(jiān)實(shí)有力。一是夯實(shí)黨建基礎(chǔ)工作，提升黨建引領(lǐng)作用。始終堅(jiān)持把黨建工作擺在重要位置，每季度召開一次黨支部工作分析研判會(huì)，每月對黨支部工作進(jìn)行部署、督促，做到與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作同部署、同落實(shí)、同考核。積極開展理論學(xué)習(xí)，組織全局干部職工對黨的二十大精神進(jìn)行系統(tǒng)深入的學(xué)習(xí)。二是開展千名干部下基層活動(dòng)。積極貫徹落實(shí)縣委《關(guān)于深入開展“千名干部下基層、萬名黨員大聯(lián)戶”活動(dòng)的實(shí)施方案》，我局高度重視，仔細(xì)對照“安排表”深入責(zé)任區(qū)塊，加強(qiáng)對接。目前，我局5名科級干部全部完成對接走訪工作。三是全力配合巡察工作順利開展，抓好巡察整改落實(shí)。根據(jù)縣委統(tǒng)一部署，2023年4月12日至6月23日，縣委第二聯(lián)動(dòng)巡察組對醫(yī)療保障局黨組進(jìn)行集中巡察。針對巡察組反饋的3大類35個(gè)問題，局黨組誠懇接受，全面對照、堅(jiān)決徹底抓好整改落實(shí)。在3個(gè)月的集中整改期內(nèi)，我局積極采取各項(xiàng)舉措，做好巡察“后半篇文章”，全力推動(dòng)各項(xiàng)整改見底見效。四是高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)第二批主題教育。自第二批學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想主題教育開展以來，我局堅(jiān)持要求不降、標(biāo)準(zhǔn)不變、力度不減，結(jié)合醫(yī)保部門工作實(shí)際抓好上下貫通、前后銜接，全面推進(jìn)開展第二批主題教育。五是堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨，推進(jìn)清廉醫(yī)保建設(shè)。切實(shí)推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨，堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央和省市縣委及上級醫(yī)療保障部門重大決策部署。堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定，以教育學(xué)廉、文化倡廉、典型尚廉為目標(biāo)，開展系列活動(dòng)。今年3月，我局召開了全面從嚴(yán)治黨工作會(huì)議，簽訂了《2023年黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書》，層層壓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任，確保2023年黨風(fēng)廉政建設(shè)工作落到實(shí)處。今年8月，我局召開了2023年上半年黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗專題會(huì)議，傳達(dá)學(xué)習(xí)了黨的二十大精神及新時(shí)期全面從嚴(yán)治黨要求。

（二）動(dòng)真格、出實(shí)招，基金監(jiān)管成效明顯。一是開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。今年4月，我局聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市監(jiān)等部門開展以“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”為主題的醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。通過在各兩定機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦窗口張貼海報(bào)、發(fā)放宣傳折頁，并充分利用公益外屏平臺投放滾動(dòng)字幕、播放視頻短片，啟動(dòng)24小時(shí)不間斷宣傳，營造濃郁宣傳氛圍。活動(dòng)期間，共發(fā)放宣傳手冊（折頁）4600份，張貼宣傳海報(bào)700余張，滾動(dòng)播放宣傳短視頻1.4萬余次，開展法規(guī)政策培訓(xùn)會(huì)20余場，現(xiàn)場接受群眾咨詢2000余人次。二是實(shí)現(xiàn)日常監(jiān)管和專項(xiàng)稽核全覆蓋。截至目前，我局開展專項(xiàng)等各類檢查60余次，共追回醫(yī)?；鸸灿?jì)2600余萬元。三是強(qiáng)化部門協(xié)作配合凝聚基金監(jiān)管合力。我局積極落實(shí)上級關(guān)于行刑銜接、行紀(jì)銜接的要求，對符合移送條件的案件做到應(yīng)移盡移。檢查人員在專項(xiàng)稽核過程中，通過比對分析相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)一起典型的欺詐騙保案例即余某庭違規(guī)利用他人醫(yī)保卡頻繁開藥報(bào)銷并進(jìn)行倒賣獲利。我局在掌握一定線索證據(jù)的情況下，第一時(shí)間將此案移送紀(jì)檢、公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。目前，余某庭已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，檢察院初步認(rèn)定涉案金額43萬元，法院已進(jìn)行第一次庭審，紀(jì)檢部門也正在對涉案醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)處理。通過多部門聯(lián)合共治醫(yī)保領(lǐng)域犯罪，強(qiáng)力震懾了騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，有效凈化了醫(yī)保“生態(tài)環(huán)境”。四是開展打擊欺詐騙保“七類人員”專項(xiàng)治理活動(dòng)。今年來，我局對“七類人員”住院人次多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重點(diǎn)檢查,針對特困人員、低保對象因小病隨意到縣外住院、頻繁輪轉(zhuǎn)住院的不良就醫(yī)情況采取了暫停醫(yī)保即時(shí)結(jié)算待遇措施，印制了2萬份醫(yī)療救助宣傳單，督促特殊困難參保群眾就醫(yī)遵守“縣域內(nèi)首診，逐級轉(zhuǎn)診”的規(guī)定，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的不給予醫(yī)療救助，目前該類人員就醫(yī)秩序得到了有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用下降明顯。

（三）保民生、促發(fā)展，服務(wù)能力不斷提升。一是深化最多跑一次改革，提升便捷度。按照“一次告知、從簡從快、限時(shí)辦理的原則”，實(shí)行“中心窗口受理、中心窗口辦結(jié)”的一站式工作。對照全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，推動(dòng)服務(wù)下沉，打造“玉山高效醫(yī)?！?。同時(shí)依托微信、支付寶、國家醫(yī)保服務(wù)APP等平臺，實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理，通過線上與線下、窗口與網(wǎng)上的協(xié)同服務(wù)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)觸角橫向展開、縱向延伸。今年7月，我局組織醫(yī)保經(jīng)辦窗口工作人員，深入社區(qū)開展醫(yī)?！耙苿?dòng)”服務(wù)，著力提升群眾辦事便利度。今年來，醫(yī)保經(jīng)辦大廳后臺辦件量達(dá)2.1萬件，面對面辦件量10975件，零星材料手工審核5872件。二是全面實(shí)施全民參保計(jì)劃。我局積極開展參保繳費(fèi)宣傳動(dòng)員及繳費(fèi)組織工作，今年9月，我局深入冰溪街道舒家棚社區(qū)舉辦以“全民醫(yī)保手牽手 醫(yī)保護(hù)航心連心”為主題的基本醫(yī)保全民參保計(jì)劃集中宣傳月活動(dòng)，營造積極參保的良好氛圍。我局積極主動(dòng)加強(qiáng)與稅務(wù)、公安、民政、鄉(xiāng)村振興等部門的協(xié)調(diào)溝通，形成推動(dòng)困難群眾基本醫(yī)保全覆蓋工作合力，落實(shí)好低保、特困（包括孤兒及事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、重殘、優(yōu)撫對象、脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧等特殊群體資助參保政策，做到資助參保對象不漏一人。截至目前，全縣參加醫(yī)療保險(xiǎn)54.4萬人，其中城鄉(xiāng)居民參保51.1萬人，職工參保3.3萬人。三是待遇保障得到新提高。為確保長護(hù)險(xiǎn)基金規(guī)范使用，針對申請長期護(hù)理的失能人員，工作人員預(yù)留其家庭住址，在不發(fā)通知、不打招呼的情況下組織評估人員上門進(jìn)行失能情況鑒定，并做出準(zhǔn)確結(jié)論，評定過程中同時(shí)錄制視頻或音頻以保證評定的客觀公正。截至目前，全縣現(xiàn)有2683人享受長護(hù)待遇，789人享受疊加服務(wù)、386人租賃輔具，當(dāng)年發(fā)放待遇資金1373萬元，累計(jì)發(fā)放5494萬元。四是異地就醫(yī)結(jié)算工作成效顯著。今年6月，我局開展了主題為“做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù) 讓群眾在異鄉(xiāng)更有‘醫(yī)靠’”的集中宣傳月活動(dòng)。同時(shí)，針對我省4月1日起實(shí)施的“省內(nèi)無異地”政策進(jìn)行了重點(diǎn)宣傳。多次組織開展“三走進(jìn)、三服務(wù)”活動(dòng)，將政策宣傳送進(jìn)小區(qū)、送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場，多渠道宣傳異地就醫(yī)政策。今年來，我縣異地就醫(yī)直接結(jié)算75023人次。五是推動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策落地落實(shí)。通過線上線下相結(jié)合的方式加強(qiáng)相關(guān)政策宣傳，提高縣內(nèi)職工對本次醫(yī)保改革政策的理解和認(rèn)識。及時(shí)將符合門診統(tǒng)籌條件的藥店納入門診統(tǒng)籌，截至目前，縣域內(nèi)已開通職工門診統(tǒng)籌直接結(jié)算藥店58家。今年10月，組織召開2023年零售藥店職工門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議簽訂暨集體提醒會(huì)，進(jìn)一步提高了定點(diǎn)零售藥店的思想認(rèn)識。六是全力推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)。目前，我縣已完成對全縣139家村衛(wèi)生室“村村通”設(shè)備的安裝調(diào)試，使用率為100%；我局將電子醫(yī)保憑證結(jié)算工作納入對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中，目前，我縣醫(yī)保電子憑證結(jié)算率為49.2%；持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保人臉識別智能監(jiān)控及醫(yī)保移動(dòng)支付工作，目前，縣中醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)人臉識別支付，人民醫(yī)院、博愛醫(yī)院已完成接口測試，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正在加緊推進(jìn)接口測試工作。七是鞏固醫(yī)保扶貧成果。為做好鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由“六重保障”向“三重保障”（統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助）平穩(wěn)過渡。落實(shí)“一站式結(jié)算”制度，逐步引導(dǎo)建檔立卡脫貧戶醫(yī)保待遇由多層保障向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障平穩(wěn)過渡，實(shí)施公平普惠保障政策。今年3月，出臺《玉山縣重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)保障功能，對特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付政策。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能。今年以來，我縣共救助2.1萬人，發(fā)放救助資金4671萬元,其中上級補(bǔ)助資金2861萬元。八是樹立醫(yī)保為民服務(wù)新形象。強(qiáng)化內(nèi)部管理與監(jiān)督，堅(jiān)持內(nèi)部考核與外部評議相結(jié)合，積極與縣行政服務(wù)中心做好對接，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督，充分發(fā)揮“好差評”制度的正向激勵(lì)作用，好差評滿意度達(dá)100%，著力將群眾的評價(jià)轉(zhuǎn)化為改進(jìn)服務(wù)的動(dòng)力和方向，形成正向激勵(lì)的良性循環(huán)，推動(dòng)政務(wù)服務(wù)水平不斷提升，用良好的態(tài)度和高水平的服務(wù)詮釋醫(yī)療保障部門的精神風(fēng)貌。

（四）優(yōu)服務(wù)、強(qiáng)檢查，協(xié)議管理落實(shí)落細(xì)。一是與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通。今年6月，召開了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂會(huì)，圍繞工作重點(diǎn)，詳細(xì)解讀協(xié)議內(nèi)容。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)群，對于在就診機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策解釋、刷卡結(jié)算等問題，安排專人主動(dòng)對接，實(shí)時(shí)解決。不定期安排工作人員上門為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)，耐心聽取他們的意見建議，現(xiàn)場幫助解決信息等實(shí)際問題，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)與我局就工作中遇到的相關(guān)問題加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通。今年9月，召開了民營醫(yī)院規(guī)范使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查動(dòng)員部署暨集體約談會(huì)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保基金使用和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)思想自覺和行動(dòng)自覺。二是按照省市部署完成藥品耗材集中帶量采購任務(wù)。認(rèn)真做好藥品耗材集中帶量采購工作，確實(shí)降低參保群眾高額醫(yī)療費(fèi)用支出。目前為止，國家藥品集中帶量采購共執(zhí)行23個(gè)批次，節(jié)約7400萬醫(yī)?；?。

二、存在的主要困難

（一）參保擴(kuò)面征繳難度較大。一方面，受經(jīng)濟(jì)和就業(yè)形勢影響，參保擴(kuò)面工作推進(jìn)難度大。另一方面，部分群眾對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高的目的意義不理解，認(rèn)識模糊，導(dǎo)致群眾特別是青壯年人員存在僥幸心理、抵觸心理，加之醫(yī)療報(bào)銷政策調(diào)整頻次較大，導(dǎo)致群眾認(rèn)識存在偏差，繳費(fèi)積極性不高。

（二）居民醫(yī)?；疬\(yùn)行面臨風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。隨著老齡化加劇、醫(yī)藥新技術(shù)應(yīng)用、居民醫(yī)療消費(fèi)需求持續(xù)釋放，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長，居民醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L，加重了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?。

（三）行政執(zhí)法力量薄弱，亟待加強(qiáng)。縣醫(yī)保局下屬基金監(jiān)管股共5人，現(xiàn)有人員除日常辦公外，還要承擔(dān)縣域內(nèi)300余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管工作，現(xiàn)有力量無法充分滿足醫(yī)保基金安全監(jiān)管和執(zhí)法高質(zhì)量的需要。

三、2024年工作計(jì)劃

（一）全力推進(jìn)2024年度參保繳費(fèi)工作，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民參保全覆蓋。一是通過多渠道加大宣傳力度、拓寬宣傳范圍，增加政策知曉度，營造征繳良好氛圍。二是創(chuàng)新宣傳方式，突出基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢和惠民性質(zhì)特點(diǎn)吸引群眾參保。三是與相關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極做好配合銜接，及時(shí)跟進(jìn)，合力推動(dòng)征繳各項(xiàng)工作任務(wù)落地見效。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)保持打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢。一是持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。堅(jiān)持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，對查實(shí)的違法違規(guī)問題，該約談的約談、該暫停取消協(xié)議的堅(jiān)決暫停取消，該移送司法機(jī)關(guān)的嚴(yán)格按程序移交。對造成嚴(yán)重?fù)p失、產(chǎn)生惡劣影響的案件，堅(jiān)決公開曝光，形成強(qiáng)有力的震懾。二是加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控，完善退出管理機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高管理效率。積極發(fā)揮好社會(huì)監(jiān)督員作用，落實(shí)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，形成全社會(huì)監(jiān)督的高壓態(tài)勢。

（三）持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)水平。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，對發(fā)現(xiàn)的經(jīng)辦服務(wù)問題，立行立改，建章立制保長效。堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，大力開展為民辦實(shí)事活動(dòng)，進(jìn)一步壓實(shí)工作責(zé)任，對所有工作人員根據(jù)崗位職責(zé)，明確權(quán)限，簡化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，切實(shí)提高群眾辦事滿意度。

（四）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障改革攻堅(jiān)。一是切實(shí)推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。繼續(xù)按照帶量采購、招采合一、質(zhì)量優(yōu)先、確保用量、保證回款等要求，深入推進(jìn)醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用工作。二是積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。積極推動(dòng)DRG支付方式改革工作落地實(shí)施，及時(shí)上報(bào)反饋工作中的問題，確保高質(zhì)量完成改革任務(wù)。三是抓好醫(yī)保信息化建設(shè)。加大醫(yī)保電子憑證宣傳力度，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證場景應(yīng)用覆蓋率和就醫(yī)購藥結(jié)算率。

玉山縣醫(yī)療保障局

2024年3月6日