玉山縣醫療保障局2022年工作總結和2023年工作計劃

玉山縣醫療保障局2022年工作總結和2023年工作計劃

今年以來，玉山縣醫療保障局在縣委、縣政府的堅強領導下，對照全縣重點工作任務和國家、省、市級醫療保障重點工作，緊緊圍繞服務我縣經濟社會高質量發展大局，以推進“民生工程”為主線，全面落實醫保惠民政策，聚焦醫保脫貧攻堅成果鞏固拓展、待遇保障、監督管理等環節，不斷提高保障水平和服務能力，推動全縣醫保工作取得了階段性成效。

一、2022年工作開展情況

（一）抓黨建強堡壘，不斷夯實組織基礎

堅持把黨的領導貫穿各項工作始終，以黨史學習教育成果為載體，突出在黨建引領、政策落實、制度保障、提高服務等方面抓落實、促提高。一是以全面提升局機關黨的建設質量水平，錘煉最講黨性、最講政治、最講忠誠、最講擔當的玉山醫保隊伍為目標，制定了《玉山縣醫療保障局關于打造讓黨放心、人民滿意的模范機關的實施方案》，奮力在打造讓黨放心、人民滿意的模范機關中當先鋒、作表率，為打造創新開放東大門、建設現代化美好玉山提供醫保力量。二是抓實黨建工作。將“三會一課”、“主題黨日”活動與中心工作有機結合，組織黨員上街下鄉開展以宣傳醫保政策、基金安全等為主題的“主題黨日”活動。每月10日到社區網格開展志愿服務，組織干部職工積極參加疫情防控，利用微信工作群、微信公眾號推送黨建知識，拓寬學習渠道，增加局機關黨支部活力，提高組織生活吸引力。三是認真落實黨風廉政建設責任制。認真貫徹落實中央和省、市、縣關于黨風廉政建設和“一崗雙責”工作的要求，全面落實黨風廉政建設主體責任，堅持把黨風廉政建設要求貫穿于醫保各項工作中。今年2月，我局召開了黨風廉政建設暨醫療保障會議，修改完善并層層簽訂了《玉山縣醫療保障局黨風廉政建設責任書》，明確分工責任。開展廉政風險防控和內控制度排查，按照省、市紀委《關于集中整治群眾身邊腐敗和不正之風突出問題的工作方案》和縣紀委《關于開展群眾身邊腐敗和作風問題專項整治工作的實施方案》，結合醫保實際，制定了《中共玉山縣醫療保障局黨組開展群眾身邊腐敗和作風問題專項整治工作的實施方案》，要求干部職工重點從醫療保險待遇支付、醫療救助等方面梳理存在的廉政風險點。四是切實抓好巡視巡察整改“回頭看”工作。認真對照省委第七巡視組巡視我縣反饋的共性問題，舉一反三，列出問題清單，制定整改方案。

（二）講政治顧大局，貫徹落實縣委、縣政府決策部署

縣醫療保障局始終堅持黨的全面領導，不折不扣貫徹落實縣委、縣政府決策部署，堅定不移地做好“雙一號工程”、農村人居環境整治、疫情防控等重點工作。

1.及時研究梳理。召開會議及時傳達學習縣委、縣政府的決策部署，立足實際，分解任務，明確責任主體，細化工作措施，落實工作責任。

2.優化營商環境。一是減輕企業經濟負擔。為緩解企業因繳納職工醫療保險帶來的經濟壓力，縣醫療保障局高度重視，召開專題會議研究，派工作人員下沉到企業，宣傳職工醫保政策，企業和員工可根據自身意愿選擇參保城鎮職工或城鄉居民醫保，切實減輕企業負擔。二是為醫療機構紓困解難。轉變監管理念，創新服務機制，堅持“監管”與“服務”并重的原則，讓服務打通監督的死角，開展了“走進定點醫療機構”服務活動。主動幫助各定點醫療機構梳理在執行醫保政策中遇到的問題，共梳理了藥品耗材集中帶量采購、醫療服務項目收費等五個方面共16個問題，已逐一解決，得到了各定點醫療機構的一致好評。

3.配合共建村居做好農村人居環境整治工作。堅持主要領導抓全面部署，分管領導抓具體落實，組織干部職工多次到共建村居仙巖鎮中店村、平埂村參與人居環境整治工作，并從緊張的辦公經費中擠出10萬元撥付給兩個村用于人居環境整治。

4.積極參與疫情防控。按照縣委、縣政府統一安排部署，我局全體干部職工利用晚上和休息日時間參與共建社區“敲門行動”，排查戶數1000余戶；從僅有的11名在編在崗男性干部職工中抽調了10名參與高速路口疫情防控值守；堅持按指揮部要求每天到疫情防控掛點鄉鎮巖瑞鎮，對該鎮疫情防控情況進行督導，確保疫情防控無死角。

（三）抓改革破瓶頸，不斷提升醫療保障水平

聚集主責主業和民生改善，理清思路，創新舉措，抓重點、破難點、求亮點，強力推進醫保各項工作，不斷提升參保群眾幸福感、安全感、獲得感。

1.大力實施全民參保計劃。堅持應保盡保，擴大城鄉居民受益覆蓋面，充分利用相關部門共享數據，加強信息比對，挖掘參保資源，突出新生兒、返鄉大學生、靈活就業人員和外來務工人員及家屬等重點群體，加大參保宣傳力度，采取數據比對、入戶核查、上下聯動、便民服務等方式，全面排查摸清參保底數，依法推進參保登記。截至目前，全縣參加醫療保險53.96萬人，其中城鄉居民參保50.7萬人，職工參保3.2萬人，按常住人口51.94萬人計算，參保率達103.9%。

2.鞏固醫保扶貧成果。認真貫徹落實國家醫保局等6部委聯合下發的《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》文件精神，實現與鄉村振興戰略有效銜接，防止脫貧人口返貧致貧。一是為全縣33885名低保、特困、脫貧不穩定戶等群體全部免費參加基本醫療保險和大病保險，及時進行信息標識，確保及時享受醫保報銷待遇。二是落實“一站式結算”政策，實現醫保待遇由多層保障向基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障平穩過渡，實施公平普惠保障政策。三是建立防貧返貧監測機制，每月按時開展數據比對排查，確保各項醫保政策全面落實到位，積極做好數據共享工作，定期將慢性病辦理、大額醫療費用監測等數據推送給鄉村振興、各鄉鎮（街道）等有關部門。

3.強化醫保基金監管。一是配合2021年市飛行檢查組完成了飛檢后續工作。對檢查出的違規問題作出處理，共追回違規使用的醫保基金39.62萬元，行政及違約罰款37.87萬元，已全部整改并上繳到位。二是聯合縣市監局開展定點零售藥店專項檢查工作。對縣域內的所有定點藥店實行全覆蓋檢查，共查出存在違規問題藥店15家，追回違規使用醫保基金0.28萬元，違約罰款0.9萬元，暫停4家聯網結算，約談藥店負責人，下發整改通知書限期整改到位。三是認真開展專項稽核和信訪舉報案件的調查核實工作。今年共開展專項檢查20余次，追回違規使用醫保基金19.39萬元，違約罰款16.62萬元，暫停醫保結算1家，解除協議1家，移送衛健部門2家，扣除4名定崗醫生積分；完成了各級部門移交的8個信訪舉報案件調查工作，并根據《關于印發＜上饒市欺詐騙保醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）＞的通知》(饒醫保字【2020】23)文件要求，對實名舉報人實行獎勵，共計發放獎勵2983.72元。四是積極開展自查自糾工作。今年共開展國家飛檢、省飛檢反饋問題和審計發現問題等依單自查自糾活動4次，各定點醫藥機構主動退回違規使用醫保基金48.42萬元。五是加強智能監管和考核。通過智能審核、“六參數”管理和年終考核扣除違規金額813.73萬元。

綜上所述，2022年共追回醫保基金921.44萬元，行政及違約罰款55.39萬元。目前，通過“日常檢查＋專項稽核”、“線上＋線下”相結合的方式，擰緊了“打擊欺詐騙保，維護基金安全”總開關，兩定機構診療服務行為逐步規范，醫保監管實效全面提升，醫保監管體系不斷完善。

4.全面落實待遇保障。一是精準實施醫療救助。進一步規范醫療救助制度，科學確定救助范圍，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例，增強醫療救助托底保障功能。今年以來，我縣共救助108279人次，發放救助資金2889.3萬元。二是優化長期護理保險評估程序，大力宣傳長護保險政策。一個電話即可上門對申請人的疾病情況和自理能力進行現場評估，得到了失能人員家屬和廣大群眾的一致好評。截至目前，全縣共有3174人享受長護待遇，發放待遇資金3490.78萬元。

5.推進醫藥服務管理。一是有序推進疾病診斷相關分組（DRG）付費改革。根據市DRG付費改革工作領導小組的要求，我縣試點醫院及時上傳歷史數據，按要求3月1日如期啟動 DRG付費模似運行。二是推進國家藥品集中采購和使用。今年11月，全省所有公立醫療衛生機構全面執行第七批國家集采中選結果。我局積極主動協調各定點醫療機構備藥情況，降價降費的效果立竿見影，平均降幅74.38%，最高降幅達98.44%，切實緩解參保患者“看病難、看病貴”問題。三是積極推進藥品雙通道管理。主動向市局申請，將縣人民醫院、中醫院、黃慶仁大藥房三家定點機構納入雙通道藥品定點醫藥機構，結束了玉山縣無雙通道定點醫藥機構的歷史。今年以來，共為1239人次參保患者辦理了雙通道藥品申請和結算。

6.積極推廣醫保電子憑證。為切實滿足全縣參保群眾就醫購藥更安全、高效、便捷的結算服務要求，根據省、市醫保局工作部署，我局大力開展醫保電子憑證推廣應用工作，聯合支付寶公司派出工作人員深入各鄉鎮（街道）、村居和定點醫藥機構推廣醫保電子憑證，成效顯著。目前，我縣醫保電子憑證激活人數達36.28萬人，醫保電子憑證激活率達67.22%，結算率達60%。

7.認真做好意外傷害核查工作。為緩解經辦人員緊張壓力，我局與中國人民財產保險股份有限公司達成合作協議，借助保險公司稽核人員參與參保群眾意外傷害核查。今年以來，共核實意外傷害患者4824人，核查到177人存在第三方責任，拒賠率達2.4%，節約醫保基金200余萬元。

（四）造流程優服務，不斷提高辦事效率

1.加強經辦隊伍建設。一是筑牢思想防線。縣醫療保障局從“人”抓起，開展作風建設，組織全體干部職工觀看廉政警示教育片，梳理經辦服務工作中的問題，深入推動窗口服務工作標準化。全面實施全省統一的醫療保障經辦政務服務事項清單，規范經辦服務流程，將所有業務融合進駐政務服務中心，實現“一站式服務、一窗式辦理”。2022年，醫保經辦大廳后臺辦件量達8萬多件，面對面辦件量17986件。零星材料手工審核8907件。二是樹立為民理念。積極與縣行政服務中心做好對接，拓寬監督渠道，接入全省“好差評”評價系統的經辦窗口，主動接受社會和群眾監督，好差評滿意度達100%，用良好的態度和高水平的服務詮釋醫療保障部門的精神風貌。

2.做好醫保經辦服務。一是設立敞開式辦公場所。根據工作實際，在局機關二樓設立敞開式辦公場所。縣醫保局整合承保公司派駐人員力量，通過醫保業務培訓，全部上崗，無差別受理醫保業務，真正實現讓群眾“只跑一次”成“一次不跑”。二是做好異地就醫備案工作。進一步簡化異地就醫備案程序，加大異地就醫備案的宣傳，拓寬備案渠道，在經辦窗口備案的基礎上，實現信息化渠道全覆蓋，微信、支付寶贛服通、國家醫保服務平臺、江西智慧醫保、玉山縣醫療保障局公眾號都可實現線上備案。2022年，我縣異地就醫直接結算3580人次。三是簡化業務經辦流程。嚴格落實《江西省醫療保障經辦政務服務事項清單》要求，對沒有政策依據、能夠通過其他方式核查的證明事項不再要求提供，減少辦事群眾開具各類證明事項的時間成本。對門診特殊慢性病、雙通道藥品等五項申辦流程實現精簡，真正實現群眾辦事“最多跑一次”。其中門診慢性病待遇申辦實現一次不跑，2022年，共為3888人辦理了慢性病申請。

3.擴大醫保政策宣傳力度。圍繞參保群眾就醫報銷難點、痛點、堵點問題，以群眾能理解、記得住、會辦理為目標，結合群眾看病就醫實例，利用“玉山縣醫療保障局”微信公眾號、電視新媒體等形式，多渠道多方面宣傳醫療保障法規政策，提高群眾對醫保政策的知曉率。今年10月，“江西廣播電視臺（七套）”欄目在黃金時段播報一則信息點贊我局“四省四市醫保服務跨省通辦”工作。

二、存在的問題

今年以來，我縣醫療保障各項重點工作有了突破性進展，但與廣大人民群眾對醫療保障的期盼還有一定的差距，也面臨著很多問題和困難。

（一）參保征收難度加大，參保率下降

隨著全民參保計劃實施,居民醫保參保征收擴面空間小。政府補助加大的同時,個人繳費標準也逐年提升,部分群眾存在僥幸心理、抵觸心理，從而影響廣大群眾參保積極性，給參保擴面征收帶來極大壓力。

（二）基金監管點多面廣，力量不足

醫保基金監管涉及醫療機構、參保人員、藥店和醫保經辦人員等多方主體，環節多、鏈條長、風險點多、監管難度大。加之現在騙取醫保基金的手段越來越高明，套取基金的行為越來越隱蔽，調查取證難度加大，醫療專業人才匱乏，調查技術手段有限，基金監管壓力凸顯。

三、2023年工作打算

2023年，我局將嚴格按照縣委、縣政府工作部署，對照市醫療保障工作要點，嚴格落實相關醫療保障政策，持續推進醫保制度改革，做好便民服務工作，不斷推動我縣醫保工作再上新臺階,重點要抓好以下五方面的工作：

一是堅持黨建引領，持續推進黨風廉政建設。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決做到“兩個維護”，強化責任擔當。嚴格落實一崗雙責，堅持一把手總負責，做到重要工作親自部署、重大問題親自過問。研究制定2023年度工作計劃，層層落實責任，形成統一領導的工作機制。聚焦群眾醫保領域急難愁盼問題，堅持標本兼治，解決醫保工作中存在的問題，以黨風廉政建設和反腐敗斗爭新成效持續推進玉山醫保事業新發展。

二是深化DRG付費改革，持續完善醫保制度。優化醫保多元復合式支付方式,進一步推進玉山縣定點醫療機構DRG付費方式改革工作，及時上報反饋工作中遇到的問題，著力提升病案質控水平，抓好二級醫療機構DRG付費測試和實際付費工作，確保付費制度規范運行。

三是助力鄉村振興戰略，持續服務鄉村建設。持續推進低收入人口“全參保”“全資助”政策落實，有效落實三重制度綜合保障政策，強化部門協作，進一步完善防范和化解因病致貧返貧長效機制，鞏固脫貧攻堅醫保成果，推動醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

四是健全完善機制，持續強化基金監管。繼續在全縣范圍內宣傳解讀醫保政策相關法律法規，充分運用“雙隨機、一公開”機制，健全醫療保障信用體系。聯合衛健委、市監局等部門聯查聯防，開展“假病人、假病情、假票據”專項整治行動，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，加大典型案件曝光力度，進一步規范醫保基金的使用。

五是推進醫保三級經辦服務建設，持續提升服務水平。深化“放管服”改革，持續增強干部服務意識，提高服務能力，完善縣、鄉鎮（街道）、村三級醫保經辦服務體系。持續落實異地就醫費用直接結算，不斷規范門診慢性病認定和報銷，抓促落實好醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，持續優化“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”等便民服務措施，切實提升醫療保障服務。

六是加強健康教育，開展健康教育活動。積極科普衛生知識，倡導健康文明的生活方式。結合實際，制定應對突發公共衛生事件健康教育、健康促進工作預案與實施計劃，增強干部職工對預防和應對突發公共衛生事件的防范意識和應對能力。

玉山縣醫療保障局

2022年11月25日